滕州市人民政府
關于深入開展職工醫療綜合互助保障工作的實施意見

滕政發〔2017〕101號

為深入貫徹落實黨的十九大精神，大力弘揚工人階級團結友愛、互助互濟的優良傳統，健全我市以社會基本醫療保險為基礎、職工互助保障為補充的多層次社會保障體系，使職工因病住院除享受國家相關基本醫療保險待遇外，通過醫療綜合互助保障活動得到相應補助，減輕住院職工的經濟負擔，提高職工保障水平，根據中央、省、市委關于加強群團改革的部署要求，結合我市工作實際，現就深入開展職工醫療綜合互助保障活動，提出以下實施意見（以下簡稱《意見》）。

一、充分認識開展職工醫療綜合互助保障活動的重要意義

深入開展職工互助保障活動，是推進全市城鎮醫療保險制度改革，建立多層次醫療保障體系的需要；也是新時期工會不斷創新工作品牌、提高服務職工水平的重要舉措；更是各級黨政和工會組織關注民生、切實為職工群眾辦實事解難事的具體體現。隨著近年來職工患重大疾病發病率升高，很多職工因病致貧，通過開展綜合互助保障活動，“聚小錢、辦大事”，實現“無病我助人，有病人幫我”，切實解決職工醫療保障方面的后顧之憂，更好地調動和發揮職工群眾的積極性、主動性，為經濟社會發展做出積極貢獻。

二、開展職工醫療綜合互助保障活動的范圍和資金來源

我市開展職工互助保障活動，要依托全市各級工會組織，具體業務由市總工會所屬的職工保障互助會承辦。凡我市范圍內機關、人民團體、企事業單位在職職工，符合相關參保條件的，均可在單位(工會)統一組織下集體參加。

職工互助保障活動資金從單位福利經費、工會經費、職工個人交費等多渠道籌措，原則上盡可能由行政交費，職工受益，經同級財政部門核準后列入成本。

職工醫療綜合互助保障活動由“在職職工住院醫療互助保障活動”和“在職職工重大疾病互助保障活動”組成，活動內容見《在職職工住院醫療綜合互助保障活動實施細則》。

三、開展職工醫療綜合互助保障活動的有關要求

職工互助保障工作，涉及廣大職工的切身利益，關系到我市經濟持續發展和社會穩定，需要依靠全社會的力量，發揮各方面的積極作用。各級各部門要高度重視，從加強民生工程建設、提高職工福祉和獲得感的高度，切實提高認識，抓好互助保障工作的落實。市總工會要履行組織、指導職責，建立健全工作制度，加強人員培訓，強化監督管理，搞好宣傳發動，廣泛深入開展這項工作。市財政局要在票據等方面為職工互助保障活動提供便利。市人力資源和社會保障局要在征收服務大廳設立職工互助醫療保障工作辦事窗口，配合做好互助保障金征收、報銷等事宜。各級社會醫療保險機構要密切配合，搞好政策咨詢，及時提供準確的數據和相關證明材料，結合醫療改革以及職工在醫療方面出現的新情況、新問題，做好調查研究，為深入推進互助保障工作打下堅實基礎。各新聞單位要發揮優勢，廣泛宣傳職工互助保障工作的意義，及時報道基層單位開展互助保障工作的成功經驗和先進典型，形成濃厚的輿論氛圍。

本《意見》自公布之日起實施。今后新參保或續保的按本《意見》執行，對實施前已交費參保未到期的單位仍按滕政發[2014]56號文件執行。

附件：在職職工住院醫療綜合互助保障活動（住院+重疾）實施細則

滕州市人民政府
2017年12月26日

附件

在職職工住院醫療綜合互助保障活動（住院+重疾）實施細則

參加《在職職工住院醫療綜合互助保障活動（住院+重疾）》（以下簡稱“本活動”）后，在

互助保障有效期內職工因病住院治療時，根據城鎮職工基本醫療保險規定的醫療費用自付部分，或者首次確診患有本活動所列的25類重大疾病的一種或多種時，職工可按照本活動有關規定領取保障金，用于緩解家庭經濟困難。

第一條? 參保范圍

凡身體健康，能夠正常參加所在單位工作，并已經參加城鎮職工基本醫療保險，年齡在16至60周歲的在職職工（含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工），都可以通過其所在單位（工會）統一申請參加本活動。

參加本活動的職工不得少于全體職工的80%；100人以下的單位要全體參加。

第二條? 參保內容

1.參加本活動會費標準分為兩個不同檔次，分別為146元、196元。交納會費后互助保障期在約定時間統一生效。互助保障期一經生效中途不得退出本活動。

2.本活動保障期為一年，期滿續保另辦手續。保障期滿后，無論職工是否已享受保障金待遇，所交納會費不再返還。

3.在互助保障期內一名職工只允許參加壹次本活動，超出次數視為無效。對已參加活動的單位，本年度內新增人員參加活動原則上將在下一年度本單位續保時統一辦理。

4.參加本活動的職工在約定生效的互助保障期開始之日起，按照不同保障責任執行相應的觀察期。互助保障期滿后，符合參加條件的職工在30日（含本數，下同）內繼續參加本活動將不再受上述期限的限制，超過30日后續保仍須執行觀察期。

第三條? 重大疾病類型

1.急性心肌梗塞

指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：①典型臨床表現，例如急性胸痛等；②新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；④發病90天后，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低于50％。

2.冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）

指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

3.惡性腫瘤

指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD—10）的惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范圍內：①原位癌；②相當于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；③皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；④TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；⑤甲狀腺癌（不包括未分化甲狀腺癌及已發生淋巴轉移的甲狀腺癌）。

4.終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經診斷后已經進行了至少90天的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。

5.重大器官移植術或造血干細胞移植術

重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟、胰臟或肺臟的異體移植手術。
??造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術。

6.白血病

指惡性白血球過多癥，出現全身臟器轉移，經治療仍喪失勞動能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。

7.良性腦腫瘤

指腦的良性腫瘤，已經引起顱內壓增高，臨床表現為視神經乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并須滿足下列至少一項條件：①實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；②實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內。

8.嚴重燒、燙傷
??指燒、燙傷面積占30%以上(含本數)；或者Ⅲ度以上燒、燙傷面積占10%以上；或者燒、燙傷面積雖然不足30%，但有下列情況之一者：①全身病情較重或已有休克者。②有復合傷、合并傷或化學中毒者。③重度吸入性損傷。

9.癱瘓

指因疾病導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后，每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。

10.多個肢體缺失
??指因疾病導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端（靠近軀干段以上）全性斷離。
??11.嚴重運動神經元病
??指一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

12.雙目失明

指因疾病導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：①眼球缺失或摘除；②矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表，如果使用其他視力表應進行換算）；③視野半徑小于5度。
??13.語言能力喪失
??指因疾病導致完全喪失語言能力，經過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現有醫療手段恢復。
??精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內。
??14.重癥帕金森病
??指一種中樞神經系統的退行性疾病，臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿足下列全部條件：①藥物治療無法控制病情；②自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
??繼發性帕金森綜合征不在保障范圍內。
??15.嚴重阿爾茨海默病
??指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
??神經官能癥和精神疾病不在保障范圍內。

16.心臟瓣膜移植術

指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。

17.系統性紅斑狼瘡

腎臟病理診斷符合世界衛生組織（WHO）對狼瘡算性腎炎分類中的第3，4，5，6型。

嚴重系統性紅斑狼瘡性腎病：系統性紅斑狼瘡是累及多系統、多器官的具有多種自身抗體的免疫性疾病。系統性紅斑狼瘡性腎病，又稱為狼瘡性腎炎，是系統性紅斑狼瘡累及腎臟，造成腎功能損傷。須由腎臟病理學檢查結果證實或經臨床確診，并符合下列WHO診斷標準定義的Ⅲ型至Ⅴ型狼瘡性腎炎。

世界衛生組織（WHO）狼瘡性腎炎分型：Ⅰ型（微小病變型）：鏡下陰性，尿液正常；Ⅱ型（系膜病變型）：中度蛋白尿，偶有尿沉渣改變；Ⅲ型（局灶及節段增生型）：蛋白尿，尿沉渣改變；Ⅳ型（彌漫增生型）：急性腎炎伴有尿沉渣改變或腎病綜合征；Ⅴ型（膜型）：腎病綜合征或重度蛋白尿。

其他類型的紅斑性狼瘡，如盤狀狼瘡，僅累及血液及關節等其他系統的系統性紅斑狼瘡不在保障范圍內。

18.急性或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：①重度黃疸或黃疸迅速加重；②肝性腦病；③B超或其他影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；④肝功能指標進行性惡化。

19.慢性肝功能衰竭失代償期

指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：①持續性黃疸；②腹水；③肝性腦病；④充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。

因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內。

20.嚴重重癥肌無力

指一種神經與肌肉接頭部位傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床特征是局部或全身橫紋肌于活動時易于疲勞無力，顱神經眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且須滿足下列全部條件：①經藥物或胸腺手術治療一年以上無法控制病情，喪失正常工作能力；②出現眼瞼下垂，或延髓肌受累引起的構音困難、進食嗆咳,或由于肌無力累及延髓肌、呼吸肌而致機體呼吸功能不正常的危急狀態即肌無力危象；③癥狀緩解、復發及惡化的交替出現，臨床接受新斯的明等抗膽堿酯酶藥物治療的病史。

21.嚴重多發性硬化癥

指因中樞神經系統脫髓鞘疾病，導致不可逆的運動或感覺功能障礙，臨床表現為視力受損、截癱、平衡失調、構音障礙、大小便機能失調等癥狀。不可逆指運動或感覺功能障礙初次診斷后需持續180天以上。

須由斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且須滿足下列全部條件：①明確出現因視神經、腦干或脊髓損傷等導致的上述臨床癥狀；②散在的、多樣性的神經損傷；③上述臨床癥狀反復發作、惡化及神經損傷的病史紀錄。

22.深度昏迷

指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結果為5分或5分以下，且已經持續使用呼吸機及其他生命維持系統96小時以上。

因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內。

23.雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大于90分貝，且經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。

24.嚴重原發性肺動脈高壓

指不明原因的肺動脈壓力持續性增高，進行性發展而導致的慢性疾病，已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV級，且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg。

25.腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：①一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；②語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；③自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

第四條? 參保待遇

（一）住院醫療互助保障待遇

首次參加本活動從開始之日起，執行30天觀察期（含本數）。在互助保障生效后，職工因病住院治療并按照基本醫療保險規定發生自付醫療費時，可以享受以下待遇：

1.投保后納入基本醫療統籌基金支付范圍的費用，在基本醫療保險起付線以上、最高支付限額以內，醫保報銷后個人自付部分，經辦機構按60%的比例支付保障金。

2.特殊疾病門診納入基本醫療統籌基金支付范圍的費用，在起付線以上、最高支付限額以內，醫保報銷后個人自付部分，經辦機構按60%的比例支付保障金。

3.超過基本醫療統籌基金支付最高限額以上、在大病醫療救助基金最高支付限額以內，并符合大病醫療救助基金報銷條件的，醫保報銷后個人自付部分，經辦機構按70%的比例支付保障金。

4.對醫療費用超過大病救助最高限額且符合困難檔案的參保職工，年底工會再給予適當的生活救助。

（二）重大疾病互助保障待遇
??1.首次參加本活動的職工在互助期生效30天內（含本數）患有本活動所列的25類重大疾病的一種或者多種時，不享受領取保障金待遇。?

2.在互助保障期生效30天后60天內（含本數），職工首次發現患有本活動所列的25類重大疾病的一種或者多種時，根據參加本活動選擇的會費交納檔次分別領取500元、1000元的慰問金，本期重大疾病保障待遇終止。

3.在互助保障期生效60天（不含本數）后，職工首次發現患有本活動所列的25類重大疾病中的一種或者多種時，可以根據參加本活動時選擇的會費交納檔次分別領取8000元、16000元的重大疾病保障金。

4.對參加本活動并按照規定領取重大疾病保障金的職工，互助保障期滿后再次續保時，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

5.認定會員患重大疾病的確認時間以職工取得二級以上醫療機構出具的首次患有本活動所列重大疾病必要的診斷證明材料的當次入院時間為準。

第五條? 免除責任

（一）發生下列情況之一的，會員不享受本活動規定保障待遇
??1.戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；
??2.原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾病；
??3.不可抗力的自然災害；
??4.違法犯罪行為，從事違法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間；
??5.故意行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；
??6.會員或其所在單位故意隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；

7.酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響期間；

8.酒后駕駛、持無效駕駛執照、無效行駛證駕駛或者駕駛與駕照不符的機動交通工具期間；

9.醫療事故導致的；

10.不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產）、流產、墮胎、節育（含絕育）；

11.所有由精神科疾病導致的；

12.非認可的醫療機構。

（二）除第五條第一款外，發生下列情況之一的，會員不享受本活動住院醫療保障待遇

1.會員參加本活動前已經因病住院治療的；

2.會員采取掛床位或因延遲辦理出院、結算手續等產生的住院治療天數；

3.療養、體檢、康復治療；

4.工傷、生育、職業病、由責任方承擔的或者由國家負擔醫療費的新發、突發傳染病導致的；

5.其他非因疾病原因住院治療。

（三）除第五條第一款外，發生下列情況之一的，會員不享受重大疾病保障待遇

1.會員在參加本活動前已經或曾經患有本活動所列疾病的任何一種或多種，或由其他疾病轉移致使會員患有本活動所列疾病；

2.對參加本活動并按照規定領取保障金的會員，互助保障活動期滿后再次參加時，不再享有對已患有所屬種類的重大疾病及其關聯疾病領取保障金的權利；

3.醫院誤診；

4.工傷、生育、職業病、由責任方承擔的或者其他非疾病原因導致的。

第六條? 申領手續

職工通過其所在單位（工會）向互助會申請領取保障金時應提供下列資料：

（一）住院醫療保障金申領材料

1.職工本人、經辦人身份證明復印件；

2.職工本人醫保卡或建設銀行借記卡復印件；

3.社會醫療保險定點或經辦機構出具的被保險人醫療結算單據原件。

（二）重大疾病保障金申領材料

1.職工本人、經辦人身份證明復印件；

2.職工本人醫保卡或建設銀行借記卡復印件；

3.加蓋單位（工會）公章的《給付申請書》；

4.職工所在單位出具的患病情況證明；

5.由二級以上醫療機構出具的住院病案首頁，醫囑單，住院用藥治療清單，入院、出院記錄（需加蓋醫院病案室專用章），以及需要由會員提供的其他證明材料；

6.由二級以上醫療機構出具附有病歷、必要病理檢驗報告、血液檢驗及其他科學診斷報告的診斷書、手術證明原件及復印件等；
??7.其他有關證明材料。
??第七條? 其他事項

1.本活動所指的重大疾病按照國家有關疾病診斷標準判定。

2.職工首次參加本活動均需執行觀察期的規定。

3.職工自醫療機構費用結算日或疾病確診之日起,兩年內不向經辦機構提交保障金申領手續的，視為放棄申請保障金的權利。

4.為維護全體職工權益本活動隨經濟社會發展狀況及國家有關政策變化將進行適當調整。